Una serie de graves errores en 2019 llevó a la transfusión de sangre contaminada con VIH a un niño internado en el Hospital Pediátrico. Además, se transfundió plasma con Chagas a un paciente en el Perrando.
El Ejecutivo provincial resolvió la cesantía de dos empleadas del sistema de salud tras una investigación que reveló un alarmante caso de negligencia en el Centro Especializado de Hemoterapia, dependiente del ex Ministerio de Salud Pública. La medida se fundamenta en un sumario administrativo que expuso errores en el desbloqueo y la entrega de hemocomponentes, lo que derivó en la transfusión de sangre contaminada a pacientes en hospitales de la provincia y a un niño derivado a la Ciudad de Buenos Aires.
Según consta en el decreto oficial, y de acceso público, la situación salió a la luz el 27 de noviembre de 2019, cuando la jefa del Centro de Hemoterapia del Hospital Garrahan solicitó a su par del Hospital Pediátrico «Dr. Avelino Castelán» que investigara la hemovigilancia del paciente A.A.M. El niño, internado en la unidad de terapia intensiva del Garrahan tras ser derivado desde Chaco, presentó serología reactiva para VIH , pese a que un análisis pretransfusional realizado el 14 de noviembre —previo a recibir glóbulos rojos en Buenos Aires— había resultado negativo.
A partir de esta alerta, el Jefe del Centro Especializado de Hemoterapia provincial remitió un informe al Subsecretario de Salud en el que adjuntó documentos clave para la investigación, como registros de rotación de personal, planillas de serología y procedimientos operativos. El informe reveló que la unidad sanguínea identificada con el número 19009129, que fue entregada al Hospital Pediátrico Avelino Castelán el 11 de octubre de 2019, resultó reactiva tanto para el anticuerpo VIH como para el antígeno P24, lo que evidenciaba una falla en los controles.
Las averiguaciones determinaron que el procedimiento de desbloqueo de hemocomponentes se realizaba manualmente debido a la falta de un sistema informático desde 2013 . En este contexto, se identificó que el 23 de septiembre de 2019, durante el turno tarde, dos trabajadoras —M.I.L y J.T.— descartaron glóbulos rojos y plaquetas. Posteriormente, en el turno noche, otras dos empleadas —Maura Molina y Graciela Encinas— completaron el desbloqueo de distintos hemocomponentes, entre ellos el que contenía la serología reactiva, mientras que el 11 de octubre, la agente A.B. entregó los insumos al hospital pediátrico.
El 29 de noviembre, nuevos hallazgos ampliaron la gravedad del caso. En la misma fecha en que no se descartó la unidad de plasma contaminada con VIH, tampoco se desechó otro hemocomponente (unidad 19009125), que presentaba serología reactiva para Chagas . Este plasma fue enviado al Hospital Perrando y transfundido a un paciente internado allí.
El informe final de la investigación, fechado el 2 de diciembre de 2019, confirmó que todos los hemocomponentes transfundidos al paciente A.A.M. provenían del Centro Especializado de Hemoterapia provincial. Se detallaron las fechas de ingreso y transfusión de cada unidad, evidenciando la falta de controles y el incumplimiento de los procedimientos establecidos.
EL DESCARGO
Según la declaración de M.I.L., el procedimiento de desbloqueo consiste en retirar de la heladera las unidades de glóbulos rojos y ser sometidas a verificaciones por dos técnicos. «El primer técnico dicta el número de la unidad y el segundo lo verifica en el libro de serología con una regla para evitar confusiones», explicó. Si la unidad es reactiva a algún examen serológico, se descarta en una bolsa roja para su incineración.
No obstante, al ser consultada sobre las unidades 19009125 y 19009129, la profesional indicó que no recordaba con exactitud lo sucedido, aunque aseguró que «el procedimiento fue realizado correctamente porque hay registros del descarte de los glóbulos rojos y plaquetas». Además, destacó que desde 2013 el servicio de hemoterapia no cuenta con un sistema informatizado para el desbloqueo, lo que aumenta el riesgo de error humano.
Por su parte, Graciela Verónica Encina detalló que el proceso se realiza diariamente con más de 40 unidades. «Las unidades con serología positiva se anotan en el libro de descarte y se eliminan en un cesto rojo», aseguró. En relación con el procedimiento de las unidades investigadas, afirmó: «El desbloqueo se hizo como todos los días, las unidades no reactivas quedaron para stock y las positivas se descartaron».
Otra de las imputadas, Bárbara Maura Molina, señaló que el lugar donde se realizaba el desbloqueo no era adecuado. «Trabajamos en una mesada de usos múltiples, que también se usa para etiquetar unidades y preparar hemocomponentes para envío», denunció. Además, reveló su dolor al enterarse de que una de las unidades cuestionadas fue transfundida a un niño: «Trabajo como si fuera para mi familia y puedo asegurar que ese plasma nunca estuvo en mis manos».
En la instrucción también declararon las agentes J.C.T. y A.E.B., quienes confirmaron la metodología de trabajo y el descarte manual de unidades reactivas. J.C.T., en su defensa, indicó: «Procedimos a sacar todas las unidades de glóbulos rojos desplasmatizados y plaquetas de la heladera, dicté los códigos de barra y mi compañera marcó en la hoja de serología».
Fue así que el Poder Ejecutivo resolvió la expulsión de dos trabajadoras del área de salud pública tras una larga investigación administrativa que reveló las graves irregularidades en el manejo de hemocomponentes con serología reactiva.
Según consta en el decreto oficial, el proceso sumarial determinó que las agentes Graciela Verónica Encina y Bárbara Maura Molina incurrieron en faltas graves al no haber descartado correctamente unidades de hemocomponentes con reactivos para enfermedades infecciosas. En particular, se señala la mencionada unidad afectada que contenía serología reactiva para VIH y fue entregada al Hospital Pediátrico, donde posteriormente fue transfundida a un pequeño.
Las pruebas recolectadas, detalla el decreto, evidencian que en el turno tarde del 23 de septiembre de 2019, dos agentes identificaron que las unidades de hemocomponentes Nº 19009125 y Nº 19009129 tenían serología reactiva y procedieron a su descarte, conforme al Manual de Procedimiento Operativo Estándar para el Desbloqueo de Hemocomponentes. No obstante, en el turno noche, Encina y Molina debían completar el proceso de eliminación de plasma modificado y crioprecipitado, lo que no se realizó de manera adecuada. Como consecuencia, el 11 de octubre de 2019, A.B. entregó una unidad de Plasma Fresco Congelado con serología reactiva para VIH al Hospital Pediátrico, donde fue utilizada en un paciente sin los controles adecuados.
El sumario también determinó que el 26 de septiembre de 2019, J.T. entregó una unidad de plasma con reactivo para Chagas al Hospital Perrando, donde también fue transfundida a un paciente. La investigación concluyó que las agentes no lograron desvirtuar los cargos formulados en su contra y que la omisión de controles representó una violación grave a los deberes y obligaciones del servicio público.
En este caso, se dispuso la máxima medida disciplinaria al considerar que las conductas detectadas pusieron en riesgo la salud de los pacientes y comprometieron la seguridad del sistema de donación de sangre en la provincia.
